Formularz wniosku o darowiznę ze środków Fundacji 'ORLEN-DAR SERCA' dla osób fizycznych

Formularz wniosku o darowiznę ze środków

Fundacji „ORLEN- DAR SERCA”

(dla osób fizycznych)

W razie problemów technicznych prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem:22 778 08 53.



I. Dane wnioskodawcy

Imię wnioskodawcy:
Nazwisko wnioskodawcy:
Adres:
Województwo:
Powiat:
Telefon:
E-mail:  
Nr rachunku bankowego:
Seria i numer dowodu osobistego:
Nr PESEL:


II. Historia współpracy (darowizny otrzymane w ciągu 5 ostatnich lat)

Proszę uzupełnić wszystkie wymagane pozycje historii współpracy

Źródło darowizny Cel / rok / kwota Rok rozliczenia  

Wypełnij pole

Wypełnij pole

Wypełnij pole



III. Cel darowizny

1. Typ darowizny
2. Kwota wnioskowanej darowizny  PLN   
3. Przeznaczenie
4. Uzasadnienie
5. Inne źródła finansowania


IV. Załączniki do wniosku o darowiznę (kopie dokumentów potwierdzające zasadność ubiegania się o darowiznę):

Nazwa załącznika  
{{ linia.FileName }}
INFORMACJA:
  • - Rozmiaj pojedynczego pliku nie może przekraczać 2 MB
  • - Dozwolone rozszerzenia załączna to: PDF, PNG, JPG, JPEG, GIF, DOC, DOCX


V. Zgody *




Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; RODO) informujemy, iż:

1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, ul. Chemików 7, 09-411 Płock. Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym lub pod adresem e-mail: fundacja@orlen.pl
2) Do kontaktu z inspektorem ochrony danych w Fundacji. służy następujący adres email: iodods@orlen.pl
3) Państwa dane osobowe są przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji, w tym:
- pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób,
- ochrony i promocji zdrowia,
- działania na rzecz osób niepełnosprawnych,
(statut określający wszystkie cele i zasady działania fundacji dostępny jest na stronie www.orlendarserca.pl).

4) Podstawą prawną przetwarzania przez Fundację „ORLEN – DAR SERCA” Pani/Pana danych osobowych w celu wskazanym w ust. 3 powyżej jest:
a) zgoda na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO)
b) podjęcie działań w celu zawarcia i wykonania umowy (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO), której Pani/Pan jest stroną;
c) przetwarzanie jest realizowane do zadań realizowanych w interesie publicznym (zgodnie z art. 6. ust. 1 lit. e RODO)
d) prawnie usprawiedliwiony interes Fundacji „ORLEN – DAR SERCA” (zgodnie z art. 6. ust. 1 lit. f RODO) - w celu obsługi, dochodzenia i obrony w razie zaistnienia wzajemnych roszczeń;
5) Pani/Pana dane osobowe mogą być ujawniane przez Fundację „ORLEN – DAR SERCA” podmiotom z nim współpracującym (odbiorcom) na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych, w szczególności podmiotom świadczącym usługi informatyczne, doręczania korespondencji i przesyłek, prawne, windykacyjne, archiwizacji.
6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku oraz zapewnienia niezbędnej karencji składanych wniosków
7) Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji.
8) Przysługują Pani/Pan prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
- prawo dostępu do treści swoich danych,
- prawo ich sprostowania danych osobowych usunięcia,
- prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
- prawo do przenoszenia danych, tj. prawo otrzymania od Fundacji danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie informatycznym nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pan/Pani przesłać te dane innemu administratorowi danych lub zażądać, aby Fundacji przesłania danych do innego administratora. Jednakże Fundacja zrobi to, tylko jeśli takie przesłanie jest technicznie możliwe. Prawo do przenoszenia danych osobowych przysługuje tylko co do tych danych przetwarzanych na podstawie umowy z Panią/Panem,
- prawo wniesienia sprzeciwu - w przypadkach, kiedy Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie swojego prawnie uzasadnionego interesu; sprzeciw można wyrazić ze względu na szczególną sytuację na adres poczty elektronicznej: iodods@orlen.pl lub adres siedziby Fundacji z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”
9) Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa.



VI. Weryfikacja formularza

Proszę przepisać kod z obrazka:

- pole wymagalne